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Dados Pessoais
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| Nome (Cfm. registro na Receita Federal) * |
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| Nome social |
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| O Nome social é o nome pelo qual uma pessoa travesti ou transexual se identifica e é socialmente reconhecida, portanto não deve ser confundido com apelidos, nomes fantasia, nomes comerciais, religiosos, ou titulações profissionais ou acadêmicas. |
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| Data de Nascimento * |
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| Com qual gênero você se identifica? * |
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| Quanto à raça/etnia você se considera? * |
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| A respeito de sua identidade sexual/orientação sexual, você se identifica como? * |
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| Você é uma pessoa com deficiência? * |
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| Você possui alguma necessidade de acessibilidade ou recurso de apoio para atendimento/participação? * |
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| Caso tenha respondido sim à pergunta anterior, descreva a necessidade de acessibilidade ou recurso de apoio para atendimento/participação. * |
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| Atualmente, qual sua religião? * |
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Documentos
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| Possui CPF? * |
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| CPF |
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| Passaporte |
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Contatos
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| E-Mail * |
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| Telefone 1 * |
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| Residencial/Comercial 1 |
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| Celular 1 |
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| Telefone 2 |
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| Residencial/Comercial 2 |
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| Celular 2 |
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Dados Profissionais e de Renda
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| Situação profissional atual: * |
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| Você é inscrito no CadÚnico? * |
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| Você é atendido por algum programa social de transferência de renda? * |
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Constituição familiar da(o) candidata(o)
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| Sua família é composta por: * |
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| Indique a quantidade de crianças na faixa etária de 03 a 12 anos pelas quais você é responsável legal que necessita(m) dos serviços da Cuidoteca: * |
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| A(s) criança(s) que utilizará/utilizarão a Cuidoteca é/são pessoa(s) com deficiência? * |
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| Caso tenha respondido sim à pergunta anterior, descreva qual tipo de deficiência. * |
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| Caso tenha respondido sim à pergunta anterior, a (s) criança (s) necessita de algum recurso de acessibilidade? * |
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| Caso tenha respondido sim à pergunta anterior, descreva qual recurso a criança (s) necessita. |
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Dados complementares sobre candidato (a)
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| Pessoa que realiza cuidado noturno na ausência da mãe/pai ou responsável: * |
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| Faixa etária da pessoa que realiza cuidado noturno na ausência da mãe/pai ou responsável: * |
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| Local de cuidado noturno na ausência da mãe/pai ou responsável: * |
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Dados da(s) criança(s)
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| Nome completo da(s) criança(s): * |
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| Nome(s) social(is) (se aplicável): * |
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| Gênero(s) com o(s) qual(is) se identifica(m): * |
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Documentos comprobatórios dos dados
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| Anexe documento comprobatório de vínculo institucional (estudante de graduação, terceirizada/o ou servidor/a). * |
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| Anexe documento comprobatório de inscrição no CadÚnico. * |
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| Anexe documentos pessoais (CPF ou RG do responsável). * |
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| Laudo médico |
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